指定医療機関以外で接種する場合の申請方法について

STEP1. 愛知県広域予防接種の受け入れを行っているかどうかの確認

以下のいずれかの方法で、予防接種を希望する医療機関または施設が、愛知県広域予防接種の受け入れを行っているかどうかを確認してください。

• 接種予定の医療機関へ直接確認
• 保健センターへ電話でお問合せ
• 愛知県広域予防接種事業ホームページで検索（下記URL参照）

• 愛知県広域予防接種事業（外部リンク）

STEP2. 予防接種申出書を提出

以下のものを揃え、接種をする前に、保健センターへ来所または郵送にて申請してください。
なお、申請手続きが完了するまでに2週間程度かかりますので、ご了承ください。

• 予防接種申出書（以下よりダウンロードしてください。ダウンロードが難しい場合は、保健センターまでお電話いただければ郵送します。）
• 刈谷市発行の「予診票兼接種券」
• 接種を希望する医療機関の正式名称・住所・電話番号がわかるもの（施設等に入所中の方も、予防接種を実施する医師の医療機関の正式名称・住所・電話番号を、施設に必ずご確認ください。）
• 無料券（発行された人のみ）

• 予防接種申出書 （PDF 123.2KB）
• 予防接種申出書（記入例） （PDF 146.0KB）

市民税非課税世帯または生活保護受給世帯及び中国残留邦人等に対する支援給付受給世帯の人は、事前の申請により自己負担額が免除されます。下記リンク先の「個人負担金免除申請書」をご一緒にご提出ください。

• 自己負担額免除の申請方法について

STEP.3 申請した医療機関で予防接種を受ける

愛知県広域予防接種の受け入れを行っている医療機関の場合

申請後、保健センターから「連絡票兼接種済証」と「予診票」を発行します。
そちらを使用し、刈谷市内と同様の自己負担額（個人負担金免除申請者は無料）で予防接種を受けてください。

愛知県広域予防接種の受け入れを行っていない医療機関、または県外医療機関で接種する場合

申請後、保健センターから「依頼書」と、費用還付についての案内文及び請求書をお渡しします。
「依頼書」と刈谷市発行の「予診票兼接種券」を、接種する医療機関にご提出ください。接種費用は、医療機関へ一旦全額お支払いください。
接種後に保健センターへ費用還付のお手続きが必要となりので、請求書等必要書類を保健センターまでご提出ください。
ご不明な点がございましたら、保健センターまでお問い合わせください。