家族介護慰労金支給申請書

在宅で要介護4以上の要介護認定者を、1年以上介護保険サービス（1週間程度のショートステイを除く）を利用せずに介護している同居の家族に対し支給される慰労金の申請書です。

必要書類等

申請書のほか、次のものが必要です。

1. 要介護認定者の介護保険被保険者証
2. 申請者の本人確認書類
   • 1点でよい主なもの…運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、マイナンバーカード
   • 2点でよい主なもの…介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険証、年金手帳
3. 申請者の口座番号等がわかるもの（預貯金通帳など）

申請の注意事項

• 記入例を参考に記入してください。
• 慰労金の額は、要介護4以上の要介護認定者1人当たり100,000円です。
• 市民税非課税世帯であって、要介護認定者及び介護している同居の家族がともに介護保険料を滞納していない場合に対象となります。

詳しくは介護認定給付係（電話0566-62-1013）へお問い合わせください。