広域予防接種申出書

刈谷市以外の医療機関（愛知県内）で予防接種を希望する場合の申請書類です。

以下に該当する方でご希望の場合は、ご相談ください。

1. 指定医療機関以外にかかりつけ医がいる方
2. 長期に入院治療を要し、指定医療機関で予防接種を受けることが困難な方
3. 里帰り出産等のため、指定医療機関以外での予防接種を希望する方

※令和3年度より、知立、高浜市の医療機関で予防接種を受ける場合に限り、事前申請が不要となりました。

申請方法と接種までの流れ

1．かかりつけの医療機関等に、予防接種の受け入れが可能かどうかご相談ください。ロタウイルスワクチンを受ける場合、医療機関とご相談の上、ロタリックス（2回接種）かロタテック（3回接種）のどちらのワクチンで接種をするか決めておいてください。HPVを受ける場合、医療機関とご相談の上、サーバリックス（2価）、ガーダシル（4価）、シルガード（9価）のうちどのワクチンで接種するか決めておいてください。

2．ご相談の結果、接種が可能となりましたら、以下の方法で申請をしてください。

　(1)あいち電子申請・届出システム

　下記の外部リンクより、案内に従って入力してください。

• 令和6年度広域予防接種申請（外部リンク）
• 令和6年度子宮頸がん予防ワクチン広域予防接種申請（外部リンク）

　(2)窓口での申請は、下記の「申請に必要な持ち物」をお持ちのうえ、刈谷市保健センターへお越しください。

　(3)郵送での申請は、今までにひとつでも予防接種をしたことがある場合は、母子健康手帳の「予防接種の記録」の全てのページのコピーを申請書に同封し、下記のお問い合わせ先まで送付してください。

3.後日、広域予防接種連絡票が届きます。（申請書提出後1週間程かかります。）

4.かかりつけの医療機関等に下記の「接種に必要な持ち物」をお持ちのうえ、接種を受けてください。

※申請は年度ごとに必要です。（年度末までに接種可能な予防接種を申請できます。）

申請に必要な持ち物

母子健康手帳

刈谷市の予防接種手帳または予診票

接種を希望する医療機関の名称、所在地、電話番号のわかるもの（診察券等）

接種に必要な持ち物

広域予防接種連絡票

刈谷市の予診票

母子健康手帳

健康保険証

子ども医療費受給者証（中学校卒業までの人）

委任状（保護者以外の人が同伴する場合）…予診票の保護者自署欄に、保護者の署名が必要です。

同意書（13歳以上16歳未満の人が1人で接種を受ける場合）

愛知県広域予防接種についての情報

愛知県ホームページより、関連リンクの愛知県医師会ホームページを開き、「県民のみなさまへ」に進んでいただくと、協力医療機関をご覧いただけます。

• 愛知県　予防接種の広域化について（外部リンク）