加算届の様式一覧（別紙様式、別添、参考様式A-D、届出様式）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係（別紙様式）

令和3年度介護報酬改定に伴い、以下のとおり様式を改定します。

• （別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 56.8KB）
• （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 24.0KB）
• （別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費に係る割引率について （Excel 15.9KB）
• （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.6KB）
• （別紙8）緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（定期巡回・看護小多機） （Excel 15.2KB）
• （別紙8-3）看護体制およびサテライト体制に係る届出書（看護小多機） （Excel 15.9KB）
• （別紙9）夜間看護体制に係る届出書（地密特定） （Excel 12.5KB）
• （別紙9-3）看護体制加算に係る届出書（地密特養） （Excel 14.0KB）
• （別紙9-4）看取り介護体制に係る届出書（地密特養） （Excel 14.6KB）
• （別紙9-5）看取り介護体制に係る届出書（地密特定） （Excel 14.1KB）
• （別紙10-3）特定事業所加算（1.）～（3.）、特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援） （Excel 17.8KB）
• （別紙10-4）特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援） （Excel 15.4KB）
• （別紙10-5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 （Excel 14.6KB）
• （別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書（地密特養） （Excel 16.2KB）
• （別紙12）サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・夜間対応） （Excel 20.4KB）
• （別紙12-2）サービス提供体制強化加算に関する届出書（療養通所） （Excel 18.3KB）
• （別紙12-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地密デイ・認知デイ） （Excel 17.9KB）
• （別紙12-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地密特養） （Excel 19.8KB）
• （別紙12-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（小多機・看護小多機） （Excel 18.9KB）
• （別紙12-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地密特定・GH) （Excel 19.1KB）
• （別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書（地密特養） （Excel 15.8KB）
• （別紙16-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（地密特養） （Excel 20.2KB）
• （別紙19）ADL維持等加算に係る届出書（地密デイ） （Excel 16.7KB）
• （別紙20）入居継続支援加算に関する届出（地密特定） （Excel 15.4KB）
• （別紙20-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（地密特定） （Excel 20.0KB）
• （別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書（地密特養） （Excel 14.5KB）
• （別紙22）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（地密特養） （Excel 18.0KB）
• （別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書（看護小多機） （Excel 14.3KB）
• （別添）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（地密特養） （Excel 15.4KB）

総合事業費算定に係る届出関係（別紙様式）

• （別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 18.1KB）
• （別紙26）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 19.3KB）
• （別紙27）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について （Excel 14.1KB）
• （別紙29）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型） （Excel 17.5KB）

別添、参考様式A－D、届出様式

• （別添12-A、12-A-2）サービス提供体制強化加算計算書 （Excel 40.5KB）
• （別添12-B、12-B-2）サービス提供体制強化加算計算書 （Excel 39.0KB）
• （別添12-C、12-C-2）サービス提供体制強化加算計算書 （Excel 41.5KB）
• （参考様式A-D）加算届用勤務実績表 （Excel 39.2KB）
• 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式・利用延人数計算シート （Excel 46.7KB）