福祉用具購入費支給申請書

要介護（要支援）認定者が都道府県の指定を受けた事業者から特定福祉用具を購入した場合の介護保険福祉用具購入費の支給申請書です。

申請の注意事項

• 福祉用具購入の手引きを参照してください。対象要件や申請時の必要書類等を掲載しています。
• 購入を予定している福祉用具が対象になり得るか否か分からない場合は、購入前にご相談ください。
• 郵送での提出はご遠慮ください。

• 福祉用具購入の手引き

詳しくは介護認定給付係（電話0566-62-1013）へお問い合わせください。