高額介護サービス費支給申請書

1ヶ月の介護サービスの利用者負担額の世帯合計が一定の上限額を超えた場合、超えた分が支給される「高額介護サービス費」を受ける場合の申請書です。

必要書類等

申請書のほか、次のものが必要です。

1. 申請者の本人確認書類
   • 1点でよい主なもの…運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、マイナンバーカード
   • 2点でよい主なもの…介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険証、年金手帳
     ※申請代行の場合はその写しでも可
2. 被保険者本人のマイナンバー確認書類
3. マイナンバーカード、通知カード、住民票の写し（マイナンバー付）のいずれか
   ※申請代行の場合はその写しでも可
4. 振込先口座のわかるもの（通帳等）
5. （被保険者本人以外の口座を指定する場合）委任状
   ※被保険者本人の自署又は記名押印が必要です。なお、本人が亡くなっている場合は委任状は不要です。
6. （被保険者本人が亡くなっている場合）誓約書
   ※相続人代表の自署又は記名押印が必要です。

申請の注意事項

• 支給の対象となる人には、市役所から申請書をお送りしています。対象となるか不明な場合は、お問い合わせください。
• 記入例を参考に記入してください。
• 申請を1度されれば、その後は高額介護サービス費が発生すると、申請された口座に自動的に振り込まれます。
• 「高額介護サービス費　1ヶ月の介護サービス利用料が高額になったとき」を参照してください。対象要件等を掲載しています。

• 高額介護サービス費　1ヶ月の介護サービス利用料が高額になったとき

詳しくは介護認定給付係（電話0566-62-1013）へお問い合わせください。