高額介護サービス費支給申請書

ページID1003075  更新日 2021年5月22日

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1ヶ月の介護サービスの利用者負担額の世帯合計が一定の上限額を超えた場合、超えた分が支給される「高額介護サービス費」を受ける場合の申請書です。

必要書類等

申請書のほか、次のものが必要です。

  1. 申請者の本人確認書類
    • 1点でよい主なもの…運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、マイナンバーカード
    • 2点でよい主なもの…介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険証、年金手帳
      ※申請代行の場合はその写しでも可
  2. 被保険者本人のマイナンバー確認書類
  3. マイナンバーカード、通知カード、住民票の写し(マイナンバー付)のいずれか
    ※申請代行の場合はその写しでも可
  4. 振込先口座のわかるもの(通帳等)
  5. (被保険者本人以外の口座を指定する場合)委任状
    ※被保険者本人の自署又は記名押印が必要です。なお、本人が亡くなっている場合は委任状は不要です。
  6. (被保険者本人が亡くなっている場合)誓約書
    ※相続人代表の自署又は記名押印が必要です。

申請の注意事項

  • 支給の対象となる人には、市役所から申請書をお送りしています。対象となるか不明な場合は、お問い合わせください。
  • 記入例を参考に記入してください。
  • 申請を1度されれば、その後は高額介護サービス費が発生すると、申請された口座に自動的に振り込まれます。
  • 「高額介護サービス費 1ヶ月の介護サービス利用料が高額になったとき」を参照してください。対象要件等を掲載しています。

詳しくは介護認定給付係(電話0566-62-1013)へお問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

長寿課
〒448-8501
刈谷市東陽町1丁目1番地
管理係・高齢福祉係 電話:0566-62-1063 介護保険企画係・介護認定給付係 電話:0566-62-1013
ファクス:0566-24-2466
長寿課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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