高額介護サービス費支給申請書
1ヶ月の介護サービスの利用者負担額の世帯合計が一定の上限額を超えた場合、超えた分が支給される「高額介護サービス費」を受ける場合の申請書です。
必要書類等
申請書のほか、次のものが必要です。
- 申請者の本人確認書類
- 1点でよい主なもの…運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、マイナンバーカード
- 2点でよい主なもの…介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、年金手帳
※申請代行の場合はその写しでも可
- 被保険者本人のマイナンバー確認書類
- マイナンバーカード、通知カード、住民票の写し(マイナンバー付)のいずれか
※申請代行の場合はその写しでも可 - 振込先口座のわかるもの(通帳等)
- (被保険者本人以外の口座を指定する場合)委任状
※被保険者本人の自署又は記名押印が必要です。なお、本人が亡くなっている場合は委任状は不要です。 - (被保険者本人が亡くなっている場合)誓約書
※相続人代表の自署又は記名押印が必要です。
申請の注意事項
- 支給の対象となる人には、市役所から申請書をお送りしています。対象となるか不明な場合は、お問い合わせください。
- 記入例を参考に記入してください。
- 申請を1度されれば、その後は高額介護サービス費が発生すると、申請された口座に自動的に振り込まれます。
- 「高額介護サービス費 1ヶ月の介護サービス利用料が高額になったとき」を参照してください。対象要件等を掲載しています。
お問い合わせ先
詳しくは介護認定給付係(電話0566-62-1013)へお問い合わせください。
申請書等
高額介護サービス費支給申請書
高額介護サービス費支給申請書(被保険者本人が亡くなっている場合)
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このページに関するお問い合わせ
長寿課
〒448-8501
刈谷市東陽町1丁目1番地
長寿生きがい係・高齢福祉係・介護予防推進係 電話:0566-62-1063 介護保険企画係・介護認定給付係 電話:0566-62-1013
ファクス:0566-24-2466
長寿課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。