居宅サービス等利用者負担額助成申請書類

市民税非課税世帯で世帯の年間収入や預貯金等の額が一定額以下の人が、居宅サービス等を利用した際の利用者負担額について助成金を受ける場合の申請書類です。

必要書類等

申請書及び収入・資産等申告書のほか、次のものが必要です。

1. 収入、資産の証拠書類の写し（世帯全員分）
2. 通帳（1年間の出入金、残高・定期預貯金額の確認できる部分）の写し（世帯全員分）

※証拠書類の原本や通帳をお持ちいただければ、長寿課で必要な部分のコピーをお取りすることもできます。

申請の注意事項

• 記入例を参考に記入してください。
• 生活保護受給者の方は、この制度の対象外です。
• 社会福祉法人等利用者負担軽減制度の申請を併せて行う場合、収入・資産等申告書を併用できます。
• 対象者の要件や軽減内容等については、利用料の軽減・助成制度をご確認ください。

• 利用料の軽減・助成制度

詳しくは介護認定給付係（電話0566-62-1013）へお問い合わせください。