負担限度額認定申請書

市民税非課税世帯で預貯金等の額が一定額以下の人が、施設入所やショートステイ利用時の居住費と食費の減額を受ける場合の申請書です。

必要書類等

申請書のほか、次のものが必要です。

1. 申請者の本人確認書類
   • 1点でよい主なもの…運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、マイナンバーカード
   • 2点でよい主なもの…介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険証、年金手帳
2. 被保険者本人の介護保険被保険者証
3. マイナンバー確認書類（被保険者本人と配偶者）
   マイナンバーカード、通知カード、住民票の写し（マイナンバー付）のいずれか
   ※代理で申請する場合はその写しでも可
4. 預貯金等の証拠書類の写し（被保険者本人と配偶者）
   ※証拠書類の原本をお持ちいただければ、長寿課で必要な部分のコピーをお取りすることもできます。

申請の注意事項

• 記入例を参考に記入してください。
• この申請における「配偶者」は、被保険者本人と別世帯の配偶者や内縁関係の人も含みます。
• 生活保護受給者の方は、申請書の「預貯金等の申告」欄の記入は必要なく、必要書類等のうち「4．預貯金等の証拠書類の写し」は不要です。
• 対象者の要件や減額内容等については、利用料の軽減・助成制度をご確認ください。

• 利用料の軽減・助成制度

詳しくは介護認定給付係（電話0566-62-1013）へお問い合わせください。