負担限度額認定申請書
市民税非課税世帯で預貯金等の額が一定額以下の人が、施設入所やショートステイ利用時の居住費と食費の減額を受ける場合の申請書です。
必要書類等
申請書のほか、次のものが必要です。
- 申請者の本人確認書類
- 1点でよい主なもの…運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、マイナンバーカード
- 2点でよい主なもの…介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、年金手帳
- 被保険者本人の介護保険被保険者証
- マイナンバー確認書類(被保険者本人と配偶者)
マイナンバーカード、通知カード、住民票の写し(マイナンバー付)のいずれか
※代理で申請する場合はその写しでも可 - 預貯金等の証拠書類の写し(被保険者本人と配偶者)
※証拠書類の原本をお持ちいただければ、長寿課で必要な部分のコピーをお取りすることもできます。
申請の注意事項
- 記入例を参考に記入してください。
- この申請における「配偶者」は、被保険者本人と別世帯の配偶者や内縁関係の人も含みます。
- 生活保護受給者の方は、申請書の「預貯金等の申告」欄の記入は必要なく、必要書類等のうち「4.預貯金等の証拠書類の写し」は不要です。
- 対象者の要件や減額内容等については、利用料の軽減・助成制度をご確認ください。
詳しくは介護認定給付係(電話0566-62-1013)へお問い合わせください。
申請書等
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このページに関するお問い合わせ
長寿課
〒448-8501
刈谷市東陽町1丁目1番地
長寿生きがい係・高齢福祉係・介護予防推進係 電話:0566-62-1063 介護保険企画係・介護認定給付係 電話:0566-62-1013
ファクス:0566-24-2466
長寿課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。