居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

• この届出書は、居宅サービス・介護予防サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに市役所長寿課まで提出してください。
• 事業所の変更があった場合についても、速やかに提出してください。

記入上の注意

事業者の事業所名はお間違いのないようご記入ください。

手数料

無料

受付窓口

市役所長寿課

受付時間

月曜日～金曜日：8時30分～17時15分
※土曜日、日曜日、祝日及び年末年始は、申請の受付はできません。

その他

市内事業所につきましては、郵送での申請はご遠慮ください。

詳しくは介護認定給付係（電話0566-62-1013）へお問い合わせください。