被保険者証等再交付申請書

紛失・破損等により、被保険者証や負担割合証などの再交付を受ける場合の申請書です。

必要書類等

申請書のほか、次のものが必要です。

1. 申請者の本人確認書類
   • 1点でよい主なもの…運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、マイナンバーカード
   • 2点でよい主なもの…介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険証、年金手帳
2. 被保険者本人のマイナンバー確認書類
   （被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証の再交付の場合のみ）
   マイナンバーカード、通知カード、住民票の写し（マイナンバー付）のいずれか
   ※代理で申請する場合はその写しでも可
3. （成年後見人が申請する場合）登記事項証明書
4. （親族が代理で申請する場合）委任状
   ※被保険者本人の押印が必要です。

申請の注意事項

記入例を参考に記入してください。

手数料

無料

詳しくは介護認定給付係（電話0566-62-1013）へお問い合わせください。