介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・区分変更申請兼用）、かいごの問診票

• 介護保険のサービスを受けるためには、この申請書を提出し、要介護・要支援認定を受ける必要があります。
• 申請を行うことができるのは、（1）65歳以上の人（2）40歳から64歳の医療保険加入者で特定疾病に該当する人のいずれかです。
• 問診票について　申請をすると主治医に主治医意見書（認定を出すための医学的資料）を作成してもらうことになります。この意見書作成に当たり、被保険者本人またはご家族等が、被保険者本人の普段の状況について、主治医に伝えたいことがある場合、問診票を記入して申請の際に長寿課に提出してください。問診票は長寿課から主治医宛てに送付します。なお、問診票はご希望により提出していただくものであり、必須の提出書類ではありません。
• 申請に必要なものは、以下をご確認ください。

• 申請に必要なもの （PDF 119.0KB）

介護度の見直しを希望される方へ

 要介護の認定をお持ちの方

「区分変更」にチェック　（例：要介護2→要介護3、要介護1→要支援1など）

 

 要支援の認定をお持ちの方

「要支援者の要介護新規申請」にチェック　（例：要支援1または要支援2→要介護1～5など）

 

※要支援認定（要支援1・要支援2）の範囲内での変更のみを希望する方は、「区分変更」にチェックをします。この場合は、審査により要介護1～5の判定が出たとしても、要介護への変更にはなりません。

例1：要支援1→（要介護3の判定）→要支援1のままで、認定有効期間も変更されない

例2：要支援1→（要支援2の判定）→要支援2、認定有効期間も変更される

手数料

無料

受付窓口

市役所長寿課

受付時間

月曜日～金曜日：8時30分～17時15分
※土曜日、日曜日、祝日及び年末年始は、申請の受付はできません。

その他

詳しくは介護認定給付係（電話0566-62-1013）へお問い合わせください。