住所地特例施設入所・退所連絡票

介護保険住所地特例対象施設に刈谷市の被保険者が入所し住所地特例の対象となった場合又は退所して住所地特例の対象外となった場合に、当該施設がその旨を刈谷市に連絡する際の連絡票です。

住所地特例対象施設

主なものは次のとおりです。

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
  ※地域密着型老人福祉施設を除く
• 介護老人保健施設
• 養護老人ホーム
• 軽費老人ホーム（ケアハウス）
• 有料老人ホーム
  ※入居定員29人以下の介護専用型特定施設（地域密着型特定施設）を除く
• サービス付き高齢者向け住宅の一部

連絡票の注意事項

• 記入例を参考に記入してください。
• ファクスでの提出はご遠慮ください。

詳しくは介護認定給付係（電話0566-62-1013）へお問い合わせください。