介護保険・高齢者福祉サービス関係書類 送付先変更・解除依頼届

介護保険関係書類の送付先を被保険者本人の現住所等から変更する場合又は変更された送付先を解除する場合の届書です。

必要書類等

依頼届のほか、次のものが必要です。

1. 届出者の本人確認書類
   • 1点でよい主なもの…運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、マイナンバーカード
   • 2点でよい主なもの…介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険証、年金手帳
2. （成年後見人が届出する場合）登記事項証明書
3. （別世帯に居住する親族が代理で届出する場合）委任状
   被保険者本人の自署又は記名押印が必要です。

届出の注意事項

• 記入例を参考に記入してください。
• 郵便物の宛名に被保険者本人の氏名を表示させない送付方法を希望される場合、依頼届の「郵便物の宛名」欄は「上記送付先氏名のとおり」にレ点を付けてください。

詳しくは介護認定給付係（電話0566-62-1013）へお問い合わせください。