加算届の様式一覧(別紙様式、別添、参考様式A-D、届出様式)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係(別紙様式、参考様式)
令和6年度介護報酬改定に伴い、以下のとおり様式を改定します。
- (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excel 138.3KB)
- (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 24.0KB)
- (別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費に係る割引率について (Excel 16.8KB)
- (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel 16.4KB)
- (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel 16.7KB)
- (別紙12)認知症専門ケア加算に係る届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護) (Excel 18.4KB)
- (別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護、他) (Excel 18.3KB)
- (別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護事業所) (Excel 15.4KB)
- (別紙14)サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護) (Excel 20.4KB)
- (別紙14-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書(療養通所介護) (Excel 18.7KB)
- (別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護) (Excel 16.6KB)
- (別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設) (Excel 18.8KB)
- (別紙14-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護) (Excel 19.3KB)
- (別紙14-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護、 (介護予防)認知症対応型共同生活介護) (Excel 18.5KB)
- (別紙16)緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excel 20.1KB)
- (別紙17)専門管理加算に係る届出書 (Excel 13.0KB)
- (別紙18)遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 (Excel 12.1KB)
- (別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excel 14.2KB)
- (別紙22)中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excel 14.6KB)
- (別紙22-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) (Excel 16.3KB)
- (別紙23)認知症加算に係る届出書(地域密着型通所介護) (Excel 15.8KB)
- (別紙23-2)利用者の割合に関する計算書(認知症加算) (Excel 16.7KB)
- (別紙25-2)看護体制加算に係る届出書 (Excel 13.0KB)
- (別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excel 17.8KB)
- (別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excel 19.6KB)
- (別紙32)入居継続支援加算に係る届出書 (Excel 18.6KB)
- (別紙32-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 (Excel 22.6KB)
- (別紙33)夜間看護体制加算に係る届出書 (Excel 14.8KB)
- (別紙34)看取り介護体制に係る届出書 (Excel 14.7KB)
- (別紙34-2)看取り介護体制に係る届出書 (Excel 14.4KB)
- (別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excel 19.7KB)
- (別紙36)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excel 15.7KB)
- (別紙36-2)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excel 15.0KB)
- (別紙37)日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設) (Excel 16.0KB)
- (別紙37-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excel 19.9KB)
- (別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excel 15.7KB)
- (別紙39)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (Excel 15.0KB)
- (別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (Excel 17.1KB)
- (別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書 (Excel 14.4KB)
- (別紙42)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 (Excel 17.4KB)
- (別紙43)24時間通報対応加算に係る届出書(夜間対応型訪問介護事業所) (Excel 14.0KB)
- (別紙44)認知症加算(1)・(2)に係る届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護) (Excel 16.9KB)
- (別紙45)訪問体制強化加算に係る届出書 (Excel 15.4KB)
- (別紙46)夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所) (Excel 16.3KB)
- (別紙47)看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) (Excel 13.9KB)
- (別紙48)医療連携体制加算(1)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) (Excel 15.2KB)
- (別紙48-2)医療連携体制加算(2)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) (Excel 14.1KB)
- (別紙49)看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所) (Excel 16.8KB)
- (参考様式1-1)夜間対応型訪問介護 (Excel 177.6KB)
- (参考様式1-2)認知症対応型通所介護 (Excel 304.8KB)
- (参考様式1-3)小規模多機能型居宅介護 (Excel 218.9KB)
- (参考様式1-4)認知症対応型共同生活介護 (Excel 218.1KB)
- (参考様式1-5)地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excel 197.4KB)
- (参考様式1-6)地域密着型介護老人福祉施設 (Excel 320.7KB)
- (参考様式1-7)定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel 190.0KB)
- (参考様式1-8)看護小規模多機能型居宅介護 (Excel 219.4KB)
- (参考様式1-9)地域密着型通所介護 (Excel 305.2KB)
- (参考様式1-10)療養通所介護 (Excel 290.9KB)
- (参考様式1-11)居宅介護支援 (Excel 103.1KB)
- (参考様式3)平面図 (Excel 11.7KB)
- (参考様式8)主要な場所の写真 (Excel 26.5KB)
総合事業費算定に係る届出関係(別紙様式)
- (別紙1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excel 53.9KB)
- (別紙1-4-2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月以降用) (Excel 24.4KB)
- (別紙10)訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 (Excel 20.2KB)
- (別紙14-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) (Excel 16.3KB)
- (別紙50)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> (Excel 20.0KB)
- (別紙51)介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について (Excel 14.8KB)
別添、参考様式A-D、届出様式
- (別添12-A、12-A-2)サービス提供体制強化加算計算書 (Excel 40.5KB)
- (別添12-B、12-B-2)サービス提供体制強化加算計算書 (Excel 39.0KB)
- (別添12-C、12-C-2)サービス提供体制強化加算計算書 (Excel 41.5KB)
- (参考様式A-D)加算届用勤務実績表 (Excel 39.2KB)
- 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式・利用延人数計算シート (Excel 46.7KB)
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