新規指定（更新）・指定変更届の様式一覧（様式、付表、参考様式）

様式

• （様式第1号）指定申請書 （Word 63.0KB）
• （様式第1号）総合事業指定申請書 （Word 50.5KB）
• （様式第4号）変更届出書 （Word 46.5KB）
• （様式第5号）廃止・休止・再開届出書 （Word 36.5KB）
• （様式第6号）指定更新申請書 （Word 48.0KB）
• （様式第9号）指定辞退届出書 （Word 35.0KB）
• （様式第12号）業務管理体制に係る届出書 （Word 54.5KB）
• （様式第13号）業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 （Word 33.5KB）

付表

• （付表1）夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 17.9KB）
• （付表2）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） （Excel 19.3KB）
• （付表2-2）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） （Excel 20.7KB）
• （付表3）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 27.6KB）
• （付表4）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.7KB）
• （付表5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.6KB）
• （付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 （Excel 24.1KB）
• （付表7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 18.6KB）
• （付表8）看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 29.8KB）
• （付表9）地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 15.3KB）
• （付表10）居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 16.7KB）
• （付表21）総合事業の訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 （Excel 18.1KB）
• （付表22）総合事業の通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 （Excel 15.7KB）

参考様式

参考様式1「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」

　介護分野の文書に係る負担軽減に関する委員会の取組みに基づき、以下のとおり勤務形態一覧表を改めました。該当するサービスの勤務形態一覧表をご活用下さい。

　なお、「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表の必要項目」を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することを可能とします。

• 「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」の必要項目 （Excel 15.7KB）
• （参考様式1-1）夜間対応型訪問介護 （Excel 177.6KB）
• （参考様式1-2）認知症対応型通所介護 （Excel 304.8KB）
• （参考様式1-3）小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.9KB）
• （参考様式1-4）認知症対応型共同生活介護 （Excel 218.1KB）
• （参考様式1-5）地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 197.4KB）
• （参考様式1-6）地域密着型介護老人福祉施設 （Excel 320.7KB）
• （参考様式1-7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 190.0KB）
• （参考様式1-8）看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 219.4KB）
• （参考様式1-9）地域密着型通所介護 （Excel 305.2KB）
• （参考様式1-10）療養通所介護 （Excel 290.9KB）
• （参考様式1-11）居宅介護支援 （Excel 103.1KB）
• （参考様式1-21）訪問介護相当サービス （Excel 107.0KB）
• （参考様式1-22）通所介護相当サービス （Excel 305.3KB）

参考様式2　以降

• （参考様式2）管理者の経歴 （Excel 16.2KB）
• （参考様式3）平面図 （Excel 11.7KB）
• （参考様式4）設備・備品等一覧表 （Excel 11.8KB）
• （参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.6KB）
• （参考様式6）誓約書 （Excel 36.0KB）
• （参考様式7）介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.6KB）
• （参考様式8）主要な場所の写真 （Excel 26.5KB）
• （参考様式9）居室面積一覧 （Excel 31.0KB）
• （参考様式10）介護老人福祉施設等との連携体制及び支援体制の概要 （Word 28.0KB）
• （参考様式10-2）関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 （Word 31.5KB）
• （参考様式11）役員名簿 （Word 38.5KB）
• （参考様式12）運営推進会議の構成員 （Word 31.5KB）
• （参考様式13）運営規程新旧対照表 （Word 29.5KB）
• （参考様式14）事業所を所管しない保険者に属する利用者情報 （Excel 12.0KB）
• （参考様式15）社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票 （Word 27.2KB）
• （参考様式A-D）加算届用勤務実績表 （Excel 39.2KB）
  加算届用のため、内部リンク【介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係】にも同様のファイルがあります。