後期高齢者医療制度の申請書等様式

ページID1003273  更新日 2024年3月29日

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申請等に必要なもの

後期高齢者医療制度に係る各種申請書等の様式は、愛知県後期高齢者医療広域連合ホームページ「申請書等様式」からダウンロードしてください。

その他、本人確認書類など下記に記載のものをご用意ください。

本人確認書類

後期高齢者医療制度に係る手続きの際は、窓口に来る人の本人確認書類の提示が必要です。
なお、郵送による手続きの場合は、申請者の本人確認書類のコピーを同封してください。
本人確認書類は、マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど官公署が発行した顔写真付きの書類は1点、キャッシュカード、学生証、診察券などの書類は2点必要です。なお、マイナンバーの通知カードは本人確認書類として使用できません。

マイナンバー(個人番号)を確認できるもの

申請書等にマイナンバー(個人番号)の記載が必要な場合は、マイナンバー(個人番号)を確認できるものをお持ちください。
確認書類は、マイナンバーカード、通知カード(記載事項に変更がない場合のみ)、マイナンバーが記載された住民票または住民票記載事項証明書のいずれかです。

委任状

後期高齢者医療にかかる手続きを、本人以外の人が行う場合は、委任状が必要です。
様式は、上記「申請書等様式」に掲載されています。(委任者、受任者および委任事項が記入されていれば、手書きでも結構です。)

このページに関するお問い合わせ

国保年金課
〒448-8501
刈谷市東陽町1丁目1番地
国民年金係 電話:0566-62-1011 国民健康保険係 電話:0566-62-1206 医療係 電話:0566-62-1207
ファクス:0566-24-2466
国保年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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