刈谷市地域生活支援事業者の指定および給付費の請求

地域生活支援事業者の指定について

刈谷市の地域生活支援事業（移動支援事業、地域活動支援センター機能強化事業2型、日中一時支援事業、移動入浴事業）の支給決定を受けられている利用者へ地域生活支援事業を提供するためには、事前に刈谷市へ申請をして指定を受ける必要があります。

• 地域生活支援事業所に係る指定申請及び給付費請求の手引き （Word 31.3KB）
• （移動支援）人員、設備及び運営に関する基準 （Word 19.4KB）
• （地域活動支援センター機能強化事業2型）人員、設備及び運営に関する基準 （Word 20.3KB）
• （日中一時支援）人員、設備及び運営に関する基準 （Word 24.6KB）
• （移動入浴）人員、設備及び運営に関する基準 （Word 19.3KB）

指定申請及び指定変更届に必要な書類

• 新規指定申請に必要な書類一覧 （Excel 35.5KB）
• 指定更新申請に必要な書類一覧 （Excel 30.0KB）
• 指定変更届に必要な書類一覧 （Excel 36.0KB）

指定関係様式

※各様式には別シートの記入例があります。

• （新規・更新共通）刈谷市地域生活支援事業所　指定申請書（様式第1号） （Excel 52.5KB）
• 刈谷市地域生活支援事業所　変更届出書（様式第4号） （Excel 44.0KB）
• 刈谷市地域生活支援事業所　廃止・休止・再開届出書（様式第5号） （Excel 42.0KB）
• 移動支援事業所の指定に係る記載事項（付表1） （Excel 53.5KB）
• 移動支援事業を事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項（付表1－2） （Excel 44.5KB）
• 地域活動支援センター機能強化事業（2型）の事業所の指定に係る記載事項（付表2） （Excel 53.0KB）
• 日中一時支援事業所の指定に係る記載事項（付表3） （Excel 52.5KB）
• 移動入浴事業所の指定に係る記載事項（付表4） （Excel 51.0KB）
• 事業所の平面図（参考様式1） （Excel 22.8KB）
• 設備・備品等一覧表（参考様式2） （Excel 15.0KB）
• 管理者・サービス提供責任者経歴書（参考様式3） （Excel 18.7KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式4） （Excel 27.5KB）
• 組織体制図（参考様式5） （Excel 18.5KB）
• 実務経験（見込）証明書（参考様式6） （Excel 16.8KB）
• 利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（参考様式7） （Excel 17.1KB）
• 誓約書（参考様式8） （Excel 23.9KB）
• 資格証・実務経験（見込）証明書提出記録票（参考様式9） （Word 15.2KB）
• 債権者登録申請書

単価表

• 移動支援事業（身体介護を伴う） （PDF 290.8KB）
• 移動支援事業（身体介護を伴わない） （PDF 167.8KB）
• 地域活動支援センター機能強化事業2型、日中一時支援事業、移動入浴事業 （Word 42.0KB）

請求・契約関係様式

様式

• 刈谷市地域生活事業　請求書 （Word 35.5KB）
• 刈谷市地域生活支援事業　明細書 （Word 42.0KB）
• 刈谷市地域生活支援事業　提供実績記録票（移動支援） （Word 60.0KB）
• 刈谷市地域生活支援事業　提供実績記録票（地域活動支援センター機能強化事業2型） （Word 58.5KB）
• 刈谷市地域生活支援事業　提供実績記録票（日中一時支援） （Word 59.5KB）
• 刈谷市地域生活支援事業　提供実績記録票（移動入浴） （Word 58.5KB）
• 契約内容報告書（ワード：45KB） （Word 45.0KB）

記入例

• （記入例）刈谷市地域生活事業　請求書 （Word 42.5KB）
• （記入例）刈谷市地域生活支援事業　明細書（移動支援） （Word 46.0KB）
• （記入例）刈谷市地域生活支援事業　明細書（地域活動支援センター機能強化事業2型） （Word 47.0KB）
• （記入例）刈谷市地域生活支援事業　明細書（日中一時支援） （Word 45.0KB）
• （記入例）刈谷市地域生活支援事業　明細書（移動入浴） （Word 45.0KB）
• （記入例）刈谷市地域生活支援事業　提供実績記録票（移動支援） （Word 65.5KB）
• （記入例）刈谷市地域生活支援事業　提供実績記録票（地域活動支援センター機能強化事業2型）（ワード：63KB） （Word 63.5KB）
• （記入例）刈谷市地域生活支援事業　提供実績記録票（日中一時支援） （Word 67.0KB）
• （記入例）刈谷市地域生活支援事業　提供実績記録票（移動入浴） （Word 62.5KB）