基準収入額適用申請書

ページID1003076  更新日 2021年2月25日

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高額介護サービス費を算定する際の世帯の負担上限額が月額44,400円(現役並み所得区分)の人について、世帯収入が一定額未満である場合、負担上限額を月額37,200円(一般区分)に軽減するための申請書です。

必要書類等

申請書のほか、次のものが必要です。

  1. 申請者の本人確認書類
    • 1点でよい主なもの…運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、マイナンバーカード
    • 2点でよい主なもの…介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険証、年金手帳
  2. 介護保険被保険者証(介護サービスを受ける人全員)
  3. 印鑑(介護サービスを受ける人全員)
  4. マイナンバー確認書類(介護サービスを受ける人全員)
    マイナンバーカード、通知カード、住民票の写し(マイナンバー付)のいずれか
    ※代理で申請する場合はその写しでも可
  5. 収入額を証明する書類の写し(世帯内の65歳以上の人全員)

申請の注意事項

  • 軽減の対象になると思われる人には、市役所から申請書をお送りしています。対象となり得るか不明な場合は、お問い合わせください。なお、申請期限を過ぎてから申請された場合は、申請日の翌月の介護サービス利用分から軽減されることになります。
  • 記入例を参考に記入してください。
  • 「高額介護サービス費 1ヶ月の介護サービス利用料が高額になったとき」を参照してください。対象要件等を掲載しています。

詳しくは介護認定給付係(電話0566-62-1013)へお問い合わせください。

申請書等

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このページに関するお問い合わせ

長寿課
〒448-8501
刈谷市東陽町1丁目1番地
管理係・高齢福祉係 電話:0566-62-1063 介護保険企画係・介護認定給付係 電話:0566-62-1013
ファクス:0566-24-2466
長寿課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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