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高額な医療費を支払ったとき【高額療養費、高額介護合算療養費】

更新日:2020年11月1日

高額療養費

 同じ月内の医療費の自己負担が高額になったとき、申請により自己負担限度額を超えた分が「高額療養費」として支給されます。
 高額療養費の自己負担限度額は、70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の人で異なります。
 また、愛知県内の市町村間で住所を異動した月は、異動前と異動後の限度額がそれぞれ2分の1になります。
 なお、高額療養費の支給対象となる被保険者の方には、計算した高額療養費を記載した申請書を送付しますので、ご自分で計算等をしていただく必要はありません。
 
※高額療養費は、診療月の翌月の1日から2年を経過すると時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。

医療機関の支払いを自己負担限度額までにするためには

 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示すると、個人単位で一つの医療機関ごとの支払いが自己負担限度額までになります。

 入院や高額な診察を受ける予定のある場合は、あらかじめ国保年金課で認定証の交付を申請してください。

 限度額適用認定証等の提示が必要な人は、次の人です。70歳以上75歳未満で現役並み所得者3と一般の人は、高齢受給者証で所得区分が確認できるため、限度額適用認定証は交付されません。

  • 70歳未満の人
  • 70歳以上75歳未満で低所得者1と2の人
  • 70歳以上75歳未満で現役並み所得者1と2の人

 限度額適用認定証等について、詳しくは「医療費が高額になりそうなとき【限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証】」のページをご覧ください。

 なお、複数の医療機関の受診や外来と入院で限度額を超えた場合や、同じ世帯内で合算して限度額を超えた場合は、申請により高額療養費を支給します。

70歳未満の人

 次の場合に下表の自己負担限度額を超えたとき、その超えた分が高額療養費として支給されます。

  • 同じ人が、同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、限度額を超えたとき。
  • 同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えたとき。
自己負担限度額(月額)

所得
区分

所得要件 3回目まで 4回目以降
総所得金額等が901万円を超える

252,600円+
(医療費-842,000円)×1%

140,100円

総所得金額等が600万円を超え
901万円以下

167,400円+
(医療費-558,000円)×1%

93,000円

総所得金額等が210万円を超え
600万円以下

80,100円+
(医療費-267,000円)×1%

44,400円

総所得金額等が210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)

57,600円

44,400円

世帯主および国保被保険者が
住民税非課税の世帯

35,400円

24,600円

  • 「総所得金額等」とは、世帯内の国民健康保険被保険者全員の所得(基礎控除後の所得金額)の合計のことです。所得申告がない場合は、所得区分アとみなされますのでご注意ください。
  • 「4回目以降」とは、過去12か月間で、1つの世帯での支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額のことです。

高額療養費の計算方法

  1. 病院・診療所等別に仕分けします。
  2. 同じ病院・診療所等内で、入院・外来・歯科に仕分けします。なお、医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に支払ったものとして仕分けします。
  3. 仕分けした区分ごとに、同月内の自己負担額を足し合わせます。(入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代などは対象外。)
  4. 区分ごとの合計金額が21,000円を超えたもののみ足し合わせます。
  5. 同じ世帯に国保加入者がいたら、1から4の作業を行い、世帯内で足し合わせます。
  6. 5で計算した世帯の合計額が、表の自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。

70歳以上75歳未満の人

自己負担限度額(月額)
所得区分 所得要件

外来
(個人単位)

外来+入院
(世帯単位)
3回目まで

外来+入院
(世帯単位)

4回目以降
現役並み所得者3 課税所得690万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
現役並み所得者2 課税所得380万円以上 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
現役並み所得者1 課税所得145万円以上 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般 課税所得145万円未満等 18,000円 57,600円 44,400円
低所得者2

世帯主及び国保被保険者が
住民税非課税の人

8,000円 24,600円 24,600円
低所得者1

低所得者2のうち、世帯の
所得が0円となる人

8,000円 15,000円 15,000円

  • 「課税所得」とは、市県民税の課税標準額のことです。同じ世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者のうち、最も課税所得が高い人の区分になります。
  • 「4回目以降」とは、過去12か月間で、1つの世帯での支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額のことです(多数回該当)。なお、愛知県内の転居で、転居後も同じ世帯であれば、転居前の支給も通算して多数回該当の回数に含めます。
  • 75歳到達月は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1になります。

高額療養費の計算方法

 一般、低所得者1と2の人は、「外来(個人単位)」の限度額を適用後に、入院と合算して「外来+入院(世帯単位)」の限度額を適用します。

  1. 個人ごとに、同月内の外来の自己負担額を足し合わせます。
  2. 足し合わせた合計額が、「外来(個人単位)」の自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費Aに該当します。
  3. 2の高額療養費Aを差し引いた残りの外来の自己負担額と、入院の自己負担額を足し合わせます。(入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代などは対象外。)
  4. 世帯内に70歳以上の国保加入者がいたら、1から3の計算を行い、世帯内で足し合わせます。
  5. 4で計算した世帯の合計額が、「外来+入院(世帯単位)」の自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費Bに該当します。
  6. 高額療養費AとBを足したものが支給されます。

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合

 70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合でも、合算して計算します。

  1. 70歳以上75歳未満の人の限度額を適用して計算します。
  2. 1.に70歳未満の人の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の人の限度額を適用して計算します。

外来年間合算

 70歳以上の人で、基準日(7月31日)時点の所得区分が一般または低所得者2、低所得者1の人は、対象期間(前年の8月1日から7月31日まで)のうち、所得区分が一般または低所得者2・1であった月の外来の医療費を合計して、その額が144,000円を超えた場合、申請により超えた額が支給されます。

 外来年間合算の申請は、基準日に所属している健康保険(保険者)に対して行います。

 国保に加入中の方で、支給対象となる被保険者の方には、申請書を送付しますので、必要事項をご記入のうえ国保年金課に提出してください。

 なお、対象期間中に市町村を越えて転居したり、国保とほかの健康保険など複数の保険に加入していた場合でも、それぞれの保険者での医療費(自己負担分)を合算することができますが、支給対象となる旨のお知らせができないことがあります。

 刈谷市の国保をやめた後、刈谷市で国保資格の適用を受けていた期間の自己負担額を知りたい方は、自己負担額証明書を交付しますので、国保年金課で申請してください。

高額医療・高額介護合算制度

 医療費が高額になった世帯に介護保険受給者がいる場合、国保と介護保険の限度額をそれぞれ適用後に、自己負担の年額を合算して下記の限度額を超えたときには、申請によりその超えた分が支給されます。
 対象となる期間は、毎年8月1日から翌年の7月31日までです。

70歳未満の人

合算した場合の限度額(年額)

所得区分

所得要件

国民健康保険+介護保険

総所得金額等が901万円を超える

212万円

総所得金額等が600万円を超え、901万円以下

141万円

総所得金額等が210万円を超え、600万円以下

67万円

総所得金額等が210万円以下(住民税非課税世帯を除く)

60万円

世帯主及び国保被保険者が、住民税非課税の世帯

34万円

70歳以上75歳未満の人

合算した場合の限度額(年額)
所得区分 所得要件 国民健康保険+介護保険
現役並み所得者3

課税所得690万円以上

212万円
現役並み所得者2

課税所得380万円以上

141万円
現役並み所得者1

課税所得145万円以上

67万円
一般

課税所得145万円未満等

56万円
低所得者2

世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人

31万円
低所得者1

低所得者2のうち、世帯の所得が0円となる人

19万円
  • 低所得者1で介護保険の受給者が複数いる世帯の場合は、限度額の適用方法が異なります。

申請について

 高額医療・高額介護合算療養費の申請は、基準日(7月31日)に所属している健康保険(保険者)に対して行います。

 国保に加入中の方で、支給対象となる被保険者の方には、申請書を送付しますので、必要事項をご記入のうえ国保年金課に提出してください。

 なお、対象期間中に市町村を越えて転居したり、国保とほかの健康保険など複数の保険に加入していた場合でも、それぞれの保険者での医療費(自己負担分)を合算することができますが、支給対象となる旨のお知らせができないことがあります。

 刈谷市の国保をやめた後、刈谷市で国保資格の適用を受けていた期間の自己負担額を知りたい方は、自己負担額証明書を交付しますので、国保年金課で申請してください。

高額療養費のお問い合わせ

 高額療養費の支給は、医療機関から提出されるレセプト(診療報酬明細書)をもとに決定するため、実際に支払った金額から計算する支給額と異なる場合があります。レセプトは審査委員会を経て保険者(刈谷市)に届きますので、お問い合わせは診療月の2か月後の中旬以降にお願いします。

お問い合わせ

国保年金課
刈谷市東陽町1丁目1番地
電話:0566-62-1011(国民年金係) 0566-62-1206(国民健康保険係) 0566-62-1207(医療係) FAX:0566-24-2466

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