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介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新・区分変更申請兼用)、かいごの問診票

更新日:2016年2月17日

書式のダウンロード

説明

  • 介護保険のサービスを受けるためには、この申請書を提出し、要介護・要支援認定を受ける必要があります。
  • 申請を行うことができるのは、(1)65歳以上の人(2)40歳から64歳の医療保険加入者で特定疾病に該当する人のいずれかです。
  • 問診票について 申請をすると主治医に主治医意見書(認定を出すための医学的資料)を作成してもらうことになります。この意見書作成に当たり、被保険者本人またはご家族等が、被保険者本人の普段の状況について、主治医に伝えたいことがある場合、問診票を記入して申請の際に長寿課に提出してください。問診票は長寿課から主治医宛てに送付します。なお、問診票はご希望により提出していただくものであり、必須の提出書類ではありません。
  • 申請に必要なものは、下記をご確認ください。

記入上の注意

被保険者本人またはご家族が申請する場合は印鑑は必要ありません。

手数料

無料

受付窓口

市役所長寿課

受付時間

月曜~金曜日:8時30分~17時15分
※土曜日、日曜日、祝日及び年末年始は、申請の受付はできません。

その他

郵送での申請はご遠慮ください。

詳しくは介護認定給付係(電話0566-62-1013)へお問い合わせください。

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お問い合わせ

長寿課
刈谷市東陽町1丁目1番地
電話:0566-62-1063(管理係・高齢福祉係)0566-62-1013(介護保険企画係・介護認定給付係) FAX:0566-24-2466

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刈谷市役所

〒448-8501 愛知県刈谷市東陽町1丁目1番地
電話番号:0566-23-1111(代表)
開庁時間:月曜日から金曜日 8時30分から17時15分(土曜日・日曜日、祝日及び年末年始は休み)
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