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高額介護サービス費支給申請書

更新日:2016年3月30日

書式のダウンロード

●被保険者本人が亡くなっている場合

説明

 1ヶ月の介護サービスの利用者負担額の世帯合計が一定の上限額を超えた場合、超えた分が支給される「高額介護サービス費」を受ける場合の申請書です。

必要書類等

  申請書のほか、次のものが必要です。
  1.申請者の本人確認書類
    1点でよい主なもの・・・運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、
                マイナンバーカード
    2点でよい主なもの・・・介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険証、年金手帳
    ※申請代行の場合はその写しでも可
  2.申請者の印鑑
  3.被保険者本人のマイナンバー確認書類
    マイナンバーカード、通知カード、住民票の写し(マイナンバー付)のいずれか
    ※申請代行の場合はその写しでも可
  4.振込先口座のわかるもの(通帳等)
  5.(被保険者本人以外の口座を指定する場合)委任状
    ※被保険者本人の押印が必要です。なお、本人が亡くなっている場合は委任状は不要です。
  6.(被保険者本人が亡くなっている場合)誓約書
    ※相続人代表の押印が必要です。
    
  ●記入・押印された申請書等をお持ちいただく場合は、2及び4は不要です。

申請の注意事項

 ・支給の対象となる人には、市役所から申請書をお送りしています。対象となるか不明な場合は、
  お問い合わせください。
 ・記入例を参考に記入してください。
 ・申請を1度されれば、その後は高額介護サービス費が発生すると、申請された口座に自動的に振り
  込まれます。
 ・制度の案内を参照してください。対象要件等を掲載しています。

 
 
詳しくは介護認定給付係(電話0566-62-1013)へお問い合わせください。

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お問い合わせ

長寿課
刈谷市東陽町1丁目1番地
電話:0566-62-1063(管理係・高齢福祉係)0566-62-1013(介護保険企画係・介護認定給付係) FAX:0566-24-2466

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刈谷市役所

〒448-8501 愛知県刈谷市東陽町1丁目1番地
電話番号:0566-23-1111(代表)
開庁時間:月曜日から金曜日 8時30分から17時15分(土曜日・日曜日、祝日及び年末年始は休み)
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