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基準収入額適用申請書

更新日:2016年3月30日

書式のダウンロード

説明

 高額介護サービス費を算定する際の世帯の負担上限額が月額44,400円(現役並み所得区分)の人について、世帯収入が一定額未満である場合、負担上限額を月額37,200円(一般区分)に軽減するための申請書です。

必要書類等

  申請書のほか、次のものが必要です。
  1.申請者の本人確認書類
    1点でよい主なもの・・・運転免許証、運転経歴証明書、身体障害者手帳、
                マイナンバーカード
    2点でよい主なもの・・・介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険証、年金手帳
  2.介護保険被保険者証 (介護サービスを受ける人全員)
  3.印鑑 (介護サービスを受ける人全員)
  4.マイナンバー確認書類 (介護サービスを受ける人全員)
    マイナンバーカード、通知カード、住民票の写し(マイナンバー付)のいずれか
    ※代理で申請する場合はその写しでも可
  5.収入額を証明する書類の写し (世帯内の65歳以上の人全員)

申請の注意事項

 ・軽減の対象になると思われる人には、市役所から申請書をお送りしています。対象となり得るか不
  明な場合は、お問い合わせください。なお、申請期限を過ぎてから申請された場合は、申請日の
  翌月の介護サービス利用分から軽減されることになります。
 ・記入例を参考に記入してください。
 ・制度の案内を参照してください。対象要件等を掲載しています。

 
 
詳しくは介護認定給付係(電話0566-62-1013)へお問い合わせください。

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お問い合わせ

長寿課
刈谷市東陽町1丁目1番地
電話:0566-62-1063(管理係・高齢福祉係)0566-62-1013(介護保険企画係・介護認定給付係) FAX:0566-24-2466

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刈谷市役所

〒448-8501 愛知県刈谷市東陽町1丁目1番地
電話番号:0566-23-1111(代表)
開庁時間:月曜日から金曜日 8時30分から17時15分(土曜日・日曜日、祝日及び年末年始は休み)
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