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【主治医の皆様へ】かいごの問診票参考様式(医療機関設置用)

更新日:2013年4月1日

  • かいごの問診票参考様式は、主治医の皆様の介護に関する医学的所見(介護保険主治医意見書作成など)の一助となるように作成した参考様式で、各医療機関で自由にお使いいただくものです。
  • 下記ダウンロード「解説」をご確認の上、主治医の皆様のご判断で各医療機関に設置していただき、診察時に必要に応じてお使いください。
  • 使用のタイミング(例)としては、介護サービスは利用していないが何らかの介助が必要と考えられるとき、初診や久々の診察などで状況を把握する必要があるときなどです。
  • 下記ダウンロード「問診票参考様式(医療機関設置用)(word97-2003)」から様式をダウンロードできますので、アレンジするなどしてご使用いただいても結構です。
  • なお、刈谷市では要介護認定申請時に患者本人又はその家族等が、患者の普段の状況について、主治医の皆様にお伝えしたいことがある場合希望により、刈谷市「かいごの問診票」を提出してもらいます。提出された問診票は、主治医意見書依頼書とともに刈谷市から主治医の皆様宛てに送付いたしますので、意見書作成の参考にしてください。

詳しくは介護認定給付係(電話0566-62-1013)へお問い合わせください。

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お問い合わせ

長寿課
刈谷市東陽町1丁目1番地
電話:0566-62-1063(管理係・高齢福祉係)0566-62-1013(介護保険企画係・介護認定給付係) FAX:0566-24-2466

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